1997年9月 2000年6月 ××县××初级中学读书 团支书 ×××
2000年9月 2003年6月 ××县××高级中学读书 学习委员 ×××
2004年9月 至今 长沙理工大学××学院读书（工作）
×××
以下空白  
   
   证明人为熟悉自己情况的领导或好友等

何时何地加入中国共产主义青年团 ××××年××月××日在××市××学校加入中国共产主义青年团。
何时何地参加过何种民主党派或工商联，任何职务 无
何时何地参加过何种反动组织或封建迷信组织，任何职务，有何活动，以及有何其他政治历史问题，结论如何 无
何时何地因何原因受过何种奖励
（主要填本科和研究生阶段） 2004年5年  被评为淮海工学院“优秀团员”
2004年10月 获淮海工学院“一等奖学金”
2004年10月 被评为淮海工学院“三好学生”
2005年5月  被评为淮海工学院“优秀团干”
2005年10月 被评为淮海工学院“三好学生标兵”
何时何地何原因受过何种处分
（主要填本科和研究生阶段） 无



家庭主要成员情况 配    偶 姓名 无 民族  / 出生
年月   /
   籍贯      / 学历      /
   参加工作时间 / 政治
面貌 /
   单位、职务
或职业 /
  其 他 成 员 关系 姓名 出生
年月 政治
面貌 单位、职务或职业
   父亲 ××× ××年
××月 中共
党员 ××单位 职工
   母亲 ××× ××年
××月 民盟
盟员 ××大学  教师
   弟弟 ××× ××年
××月 共青
团员 ××高级中学  学生
      
      
主要社会关系情况 爷爷 ××× ××年
××月 群众 ××公司退休职工
  奶奶 ××× ××年
××月 群众 ××公司退休职工
  伯父 ××× ××年
××月 群众 ××省××县××镇
××村 农民
  伯母 ××× ××年
××月 群众 ××省××县××镇
××村 农民
  舅舅 ××× ××年
××月 群众 ××省××县××镇
××村 农民
     



需要向党组织说明的问题 无



本人签名或盖章 ×  ×  ×      ××××年××月××日